FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN DEL ALUMNO
 
Nombre:
Apellidos:
DNI / NIE:
Teléfono de contacto
   
   
Dirección
Provincia
Población
Código Postal
País:
   
Correo eléctronico:
   
INFORMACIÓN ADICIONAL
 
1- Especialidad
 
2- En caso de haber seleccionado "Otro", introduzca cual:
 
3- Hospital o Centro al que pertenece
 
4- Trabaja en el campo de las terapias celulares en Centros designados para terapias CAR-T comerciales dentro del SNS
Si No
 
5- ¿Participa en ensayos clínicos con células CAR-T?
Si No
 
6- ¿Pertenece a la Unidad Multidisciplinar CAR-T?
Si No
 
7- Trabajar como facultativo implicado en el seguimiento de los pacientes que han recibido tratamiento con CAR-T en Centros NO designados para el uso de terapias CAR-T.
Si No
 
8- Es socio de la SEHH de al menos 1 año de antigüedad en el momento de la fecha límite para realizar la preinscripción
Si No
 
9- Número de Socio (SEHH)
 
10- Es socio de la SEFH de al menos 1 año de antigüedad en el momento de la fecha límite para realizar la preinscripción
Si No
 
11- Número de Socio (SEFH)
 
12- Trabaja como facultativo en otras áreas, pero con interés en las terapias CAR-T.
Si No
 
13- Haber realizado el examen European Hematology (EHA) (en el caso de Hematología) o el BPS (en el caso de Farmacia Hospitalaria)
Si No
 
14- Médico y/o farmacéutico residente
Si No
 
15- Adjuntar el Curriculum Vitae (En caso de empatar a puntos, se realizará una valoración de este para desempatar)
 
16- Indique si solicitó la realización del Diploma el año anterior
Si No
 
 
Leer la ley de proteción de datos y privacidad